Каждый год в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) происходят изменения, касающиеся всех жителей страны и Республики. О нововведениях в ОМС и итогах деятельности АО СМК «Сахамедстрах» – единственной местной страховой медицинской организации, в которой застрахованы более 80% якутян, рассказывает генеральный директор Галина Варфоломеева.

- Галина Дионисьевна, известно, что медицинская помощь по ОМС застрахованным гражданам оказывается в рамках Программы ОМС, которая ежегодно обновляется. Поясните вкратце о каких основных изменениях следует знать при обращении за медпомощью? 

- Сегодня перед всем медицинским и страховым сообществом стоит задача создания модели здравоохранения, ориентированной на пациента. Считаю, что нововведения, принятые в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг.», в полной мере отвечают требованиям времени, а самое главное, ожиданиям простого человека.

Так, в 2019 году впервые выделен средний подушевой норматив для случаев лечения и госпитализации онкологических пациентов, а это значит, что отныне в системе ОМС будет предусматриваться существенно больше средств на лечение пациентов с этими заболеваниями.

Также существенно увеличены объемы медпомощи по ЭКО. Кроме того, в базовую программу ОМС в 2019 году включены новые виды высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) по профилям «травматология и ортопедия» и «сердечно-сосудистая хирургия». Изменения коснулись и сроков ожидания. В частности, два раза – с 30 до 14 дней со дня назначения, сокращены предельные сроки ожидания таких диагностических процедур, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и ангиография для онкопациентов.

Значительные изменения коснулись оказания стоматологической помощи. С 1 января 2019 года в системе ОМС РС(Я) также введен подушевой принцип оплаты стоматологической медицинской помощи и вступает в силу новый Регламент прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям.

Это значит, что застрахованные граждане в системе ОМС смогут осуществить выбор или замену медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь детям и взрослому населению при стоматологических заболеваниях, в том числе частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Новый Регламент принят в целях повышения доступности и ответственности медицинских организаций за оказание стоматологической помощи детскому и взрослому населению.

- С какими итогами деятельности Компания вступила в свой предъюбилейный год? Если я не ошибаюсь, в следующем году «Сахамедстраху» исполнится четверть века… 

- Вы правы, летопись «Сахамедстраха» началась в 1995 году. И в течение всех 24 лет мы считали, что главным показателем нашей работы является доверие наших граждан. И в этом плане мы по праву гордимся своей работой. На сегодняшний день в АО СМК «Сахамедстрах» застраховано почти 819 тысяч якутян, что составляет порядка 84% застрахованного населения Якутии. В Магаданской области застраховано более 13 тысяч человек.

Для обеспечения предусмотренных Законом прав застрахованных, и страховой защиты населения, во всей Республике, в том числе отдаленных и арктических районах и улусах, Компания развернула повсеместную представительскую сеть. На данный момент функционируют 54 пункта выдачи полисов.

Также в этих целях в минувшем году СМК «Сахамедстрах» начала оформлять электронные полисов для граждан, осуществляющих первичный выбор СМО (в том числе граждане со старыми полисами ОМС) и новорожденных. И надо сказать, что эта услуга востребована, нами принято около 11 тысяч заявлений, и выдано порядка 10 тысяч электронных полисов.

- Полагаю, следует уделить отдельное внимание деятельности страховых представителей СМК «Сахамедстрах», поскольку, как показало время, этот институт является реальным, действенным и высокоэффективным инструментом защиты прав застрахованных. 

- Действительно, на протяжении двух лет в зоне пристального внимания Компании было полномасштабное внедрение трехуровневого института страховых представителей в Якутии – нового механизма взаимодействия страховых медицинских организаций с пациентами. В минувшем году начали свою деятельность страховые представители третьего уровня (страховые представители первого уровня АО СМК «Сахамедстрах» приступили к работе 1 июля 2016 года, второго – 1 января 2017 года).

Это 17 квалифицированных специалистов-экспертов медицинской помощи, которые наряду с индивидуальным информированием застрахованных лиц, постоянно проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, занимаются разбором качества медицинской помощи, а также обеспечивают сопровождение диспансеризации и пациентов с онкологическим заболеванием. Ими за 2018 год проверено более 136 тысяч случаев оказания медицинской помощи, нарушения выявлены в 14%.

Также наши специалисты рассмотрели 197 письменных обращений застрахованных лиц. По сравнению с предыдущим годом количество обоснованных жалоб на медицинскую помощь увеличилось в 1,5 раза. Это свидетельствует о хорошей информированности граждан о своих возможностях в системе ОМС.

Отмечу, плодотворная работа страховой медицинской компании уже не раз получала высокую оценку специалистов и органов исполнительной власти Якутии и России. Компания «Сахамедстрах» по праву считается одним из лидеров по внедрению института страховых представителей в системе ОМС.

- Думаю, стоит еще раз напомнить нашим читателям на какую медпомощь может рассчитывать застрахованный якутянин по полису ОМС в поездках по России?  

- Скажу сразу, страховой медицинский полис, выданный АО СМК «Сахамедстрах» действует на всей территории Российской Федерации. Предъявив полис ОМС, вы можете получить бесплатную помощь в поликлинике или больнице, работающей в системе ОМС.

Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ» 326-ФЗ страховой медицинский полис действует на всей территории России в объеме, установленном Базовой программой ОМС. То есть необходимо понимать, что, находясь в другом регионе за пределами территории страхования, помощь по полису ОМС можно получить в случае возникновения нового или обострения уже имеющегося заболевания, когда лечение откладывать нельзя. Плановое лечение мы получаем в той поликлинике, к которой прикреплены.

И напоследок хочу напомнить, в случае отказа в оказании медицинской помощи следует обращаться к своему страховому поверенному, либо в Территориальный фонд ОМС того субъекта, в котором отказано в оказании медицинской помощи. Телефоны Территориальных фондов ОМС всех субъектов РФ представлены на стендах лечебных учреждений. Также застрахованный может позвонить в единый контакт-центр здравоохранения республики Саха (Якутия) по бесплатному номеру: 8-800-100-14-03, он предоставит исчерпывающую консультацию и даст четкие инструкции, как действовать.