Известно, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает предоставление застрахованным гражданам бесплатной медпомощи. Какие функции при этом возложены на страховую медицинскую организацию? Каково на сегодня положение единственной региональной страховой компании «Сахамедстрах» на рынке страхования? Какие изменения происходят в сфере ОМС? Об этом и многом другом рассказала генеральный директор АО «СМК «Сахамедстрах» Галина Варфоломеева.

- Галина Дионисьевна, в конце октября многих якутян всполошила новость об отзыве лицензии у РСК «Стерх», однако руководство республики и «Сахамедстрах» оперативно сделали официальное заявление о том, что повода для беспокойства  нет, компания обладает  устойчивым финансовым  положением и продолжает работать в обычном режиме. В связи с этим, хотелось бы задать следующий вопрос – что помогает Вашей компании оставаться на плаву  вот уже 24 года?

- Хороший вопрос. Я работаю в «Сахамедстрахе» с момента основания и могу, опираясь на свой  опыт и наблюдения сказать, что компания всегда была и сегодня сильна своими работниками и их отношением к своему делу.

Коллектив состоит из высококвалифицированных местных кадров, досконально знающих специфику нашего региона и  реалии  работы именно здесь. За эти годы нам удалось создать уникальную сеть страховых представителей, состоящую из 70 человек.  Их ресурсы сосредоточены по всей республике, включая самые отдаленные улусы.  Они  призваны на местах оперативно решать практически все вопросы.

- Каким образом страховому предствителю, находящемуся, например, в отдаленном улусе, удается в одиночку решать все возникающие у застрахованных вопросы?

- Он в одиночку и не решает. Все наши отделы слаженно работают в тесном взаимодействии друг с другом, как единый организм. В нашей работе иначе никак нельзя. Важно отметить, что страховые медицинские организации являются соисполнителями нацпроекта «Здравоохранение», нацеленного на повышение доступности и качества медпомощи, обеспечение охвата всех граждан профилактическими мероприятиями. Именно поэтому на нас возложен широкий спектр функций, начиная от защиты прав застрахованных граждан, контроля качества медпомощи до информирования о правах в системе ОМС. В последние годы, поставив во главу угла ориентацию, прежде всего, на пациента,  медицина и система ОМС получили новый виток развития. Вполне объяснимо, что особое внимание уделяется вопросам профилактики и диспансеризации. Так, за 10 месяцев 2019 г. по диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактическим медицинским осмотрам нашими специалистами проинформировано более 320 тысяч  застрахованных граждан, что составляет 97,5% от годового плана, эффективность составила 66%.  В частности,  через sms направлено 134 680 сообщений, почтовыми письмами - 113 951, посредством телефонной связи произведено 168 272 звонка.

Кстати, благодаря этому, Якутия вошла в пятерку регионов-лидеров по диспансеризации в РФ, чем наш коллектив очень гордится.

Здесь важно добавить, что наш Консультативно-информационный центр с 9 до 18 ч. также консультирует  по бесплатному федеральному номеру горячей линии 8-800-100-14-03. Кроме того, в 8 медицинских организациях установлены телефоны прямой связи со страховым представителем.

- Если я правильно понимаю,  именно тезис о необходимости защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи был ключевым при создании действующей системы  ОМС, в рамках которой сегодня осуществляется  оказание  бесплатной  медпомощи? 

- Да, это действительно так. Защита прав застрахованных граждан, безусловно,  является приоритетным направлением нашей деятельности.

По всем поступившим жалобам нами проводятся экспертизы оказанной медпомощи, в случае необходимости принимаются меры по восстановлению нарушенных прав граждан, осуществляется их досудебная и судебная защита.

Как я отмечала, мы являемся полноправным участником нацпроекта “Здравоохранение”, в рамках которого мы проводим экспертизы по страховым случаям профилактических мероприятий. Если конкретизировать данные, то по результатам 10 месяцев 2019 г. проверено более 11 тысяч страховых случаев. Удельный вес выявленных нарушений составил 13%. Для обеспечения эффективного диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями также проводятся контрольно-экспертные мероприятия, в т.ч. по своевременной постановке данных лиц на диспансерный учет.

С 2019 года наши врачи -эксперты контролируют исполнение рекомендаций, принятых после консилиумов со специалистами  ведущих научных и медицинских центров  страны с помощью телемедицины.

Помимо этого, в рамках нацпроекта “Здравоохранение” эксперты контролируют обследование и лечение онкобольных.   По проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями» с начала  года рассматриваются все случаи противоопухолевой терапии (химиотерапии) пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗНО). Удельный вес нарушений при первой экспертизе составил более 48%. По итогам 10 месяцев данный показатель снизился до 17%. Также  в автоматизированном режиме ведется мониторинг за сроками обследования и лечения пациентов с подозрением на злокачественные новообразования или установленным диагнозом ЗНО. В случае выявления нарушений, страховой представитель оказывает содействие застрахованному лицу в организации необходимых консультаций или обследований.

Кроме того, нами проводятся экспертизы качества медпомощи по случаям с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. На сегодняшний день по результатам экспертиз отмечается положительная динамика по уменьшению нарушений более чем в 2 раза в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Это свидетельствует об улучшении качества медпомощи пациентам с данной патологией, в части соблюдения порядков маршрутизации пациентов.

Для проведения экспертиз привлекаются высококвалифицированные эксперты, в том числе из других регионов.

Подытоживая беседу, хочелось бы подчеркнуть, что самое главное в нашей работе – это то, какие решения совместно  принимаются  по итогам проверок для улучшения качества и обеспечния доступности медпомощи. Я убеждена – все что делается, в конечном итоге, должно служить во благо застрахованного гражданина.

Яна Байгожаева