2020 год для всех был непростым, он внес изменения в жизнь каждого человека, и существовавших систем. Он стал испытанием и для АО «СМК «Сахамедстрах». В первую очередь в части реализации одной из главных функций страховой медицинской компании – защиты прав застрахованных.

С начала года в компанию поступило свыше 27 тысяч обращений за разъяснениями, из них более 19 тысяч через контакт-центр. Большинство обращений были связаны со сдачей и получением результатов анализов на COVID-19, организацией медицинской помощи на дому и получения плановой медпомощи.

Страховые представители круглосуточно принимали от населения вызовы на дом врача и передавали в поликлинику, информировали и сопровождали на всех этапах оказания медицинской помощи. По этим обращениям оперативно проводилась работа с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций. На официальном сайте создан специальный раздел.

За 2020 год компанией проведено порядка 14 тысяч экспертиз лечения пациентов с COVID-19. Удельный вес нарушений составил 4%. Выявленные дефекты связаны с неисполнением Временных методических рекомендаций Минздрава РФ, в части проведения диагностических и лечебных мероприятий. Сейчас проверка производится по всем случаям оказания медицинской помощи пациентам с ковид-19 старше 70 лет.

В целом за 2020 год страховыми предстателями 3 уровня АО «СМК «Сахамедстрах» рассмотрено 183 жалобы граждан на доступность и качество медицинской помощи в медицинских организациях, что составило 78,9% от общего числа рассмотренных жалоб Территориальным фондом ОМС РС(Я) и страховыми медицинскими организациями. По всем обращениям проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которой признаны обоснованными 103 жалобы или 56,3% от общего числа жалоб.

Все они рассмотрены и удовлетворены в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением в 2020 году – 8 случаев. Сумма возмещения медицинскими организациями необоснованно затраченных средств застрахованных лиц в 2020 году составила 58 387 руб.

Кроме того, за 2020 год судами рассмотрено 2 иска застрахованных лиц к медицинским организациям. Сумма возмещения медицинскими организациями причиненного ущерба застрахованным лицам составила 95000 руб. Все спорные случаи, разрешенные в судебном порядке, связаны с некачественным оказанием медицинской помощи.

Помимо этого, страховые представители 3 уровня проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) во всех медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Экспертные мероприятия в обязательном порядке проводятся при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, по всем случаям летальных исходов, для контроля за соблюдением сроков, оказания медпомощи по профилю «онкология» и др.

За 2020 год в рамках МЭЭ рассмотрено 88094 страховых случаев, что составило 88,7% от общего числа экспертиз, проведенных страховыми медицинскими организациями. В результате выявлено 2771 нарушение (3,1% от общего количества проведенных МЭЭ).

В рамках ЭКМП рассмотрено 37698 страховых случаев, что составило 84,5% от общего числа экспертиз, проведенных страховыми медицинскими организациями. Выявлено 4616 нарушений (12,2% от общего количества проведенных ЭКМП). Результаты экспертиз доведены до сведения руководителей организаций и ТФ ОМС РС(Я) для принятия мер по улучшению доступности и качества оказания медпомощи.

Поясним, деятельность «Сахамедстрах» по защите прав граждан осуществляется институтом страховых представителей трех уровней путем информационного сопровождения населения на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе по обращениям граждан. Кстати, «Сахамедстрах» один из первых в стране в полной мере успешно внедрил институт страховых представителей. Начало – запуск контакт-центра компании, было положено ровно 5 лет назад, в июне 2016 года.

Главная задача страховых представителей – это информирование граждан об их правах, о прохождении профилактических мероприятий и необходимости посещения врача, оказание помощи при возникновении проблем, мотивация людей заботиться о своем здоровье, вести здоровый образ жизни, а также проведение экспертных мероприятий.

В компании «Сахамедстрах» работают два страховых представителя 1-го уровня, 70 страховых представителей 2-го уровня и 20 страховых представителей 3-го уровня. К одному страховому представителю 2-го уровня прикреплено более 11 тыс. человек.  В каждом районе и крупных городах республики работают специалисты компании.

Также посты страховых представителей существуют в 39 медицинских организациях, в том числе в 5 детских поликлиниках г. Якутска. Телефоны прямой связи установлены в 7 медицинских организациях. Консультативно-разъяснительная работа в остальных медицинских организациях проводится с выходом страховых представителей в медицинские учреждения согласно установленному графику.

Каналы обратной связи населения с нашими представителями имеются во многих медицинских организациях. Это прямая телефонная связь и посты, когда пациент может немедленно связаться с нами, прямо с места событий.

Страховые представители работают в составе Единого контакт-центра здравоохранения республики.  Круглосуточно операторы контакт–центра перенаправляют к страховым представителям все обращения граждан, требующие информационного сопровождения.

Таким образом, страховая медицинская организация является связующим звеном между медицинской организацией и застрахованным лицом.